常红霞医生的科普号

下班后整理一下疲惫的心情，想着写点什么，冥冥之中，一种莫名的欣慰感涌上心头，眼前浮现出患者回归自然，笑逐颜开的幸福情景。2021年6月下旬接诊了一位63岁的男性患者，第一印象高大魁梧，体能状态好，但言谈间流露出些许焦虑，因化疗后脱发而多几分苍老。患者就诊经历的三个阶段：第一阶段：2021年4月因进食哽咽伴疼痛，就诊于当地县医院。内镜检查：1、食管上段距门齿20-25cm环周1/2隆起，内镜超声示粘膜层至粘膜下层见低回声肿物，约2.01.5cm,局部似侵及固有肌层；2、距门齿25-30cm可见环周1/3平坦发红区，表面粘膜粗糙糜烂。粘膜层增厚，局部侵及枯膜下层CT平扫:食管上段后壁增厚1.7cm。诊断:食管鳞状细胞癌第二阶段：2021年5月就诊于北京某医院上消化道造影:食管胸上中段癌，PET-CT：:中上段食管壁增厚，轻度代谢。活检病理(会诊):中分化鳞癌治疗：紫杉醇+顺铂化疗2周期，肿瘤无明显缩小，外科评估手术。第三阶段：患者因顾虑术后生活质量下降，2021年7月初就诊于山西省肿瘤医院。复查胃镜+超声内镜：食管粘膜色泽正常，距门齿22-25cm食管左前侧壁可见广基半球形隆起，表面光整，内镜超声示病变位于食管壁固有肌层，呈均匀低回声，2X2cm，边界清。镜下诊断:食管中上段粘膜下肿物(平滑肌瘤?)会诊院外病理：食管活检:慢性炎伴糜烂，上皮脚向间质生长伴不典型增生，免疫纵化切片中未见可疑组织。诊断：食管上段粘膜下肿物（平滑肌瘤？）追问病史，患者回忆，首次就诊前曾进食鸡肉，混杂碎骨，之后出现进食哽咽并伴有疼痛，此后疼痛和进食哽咽症状逐渐消失。推断，前期在“食管平滑肌瘤”的基础上，不当进食所致食道黏膜损伤，此或是误诊为“食管癌”的罪魁祸首呢？此次就诊因无明确食管癌诊断依据，诊疗策略：停用化疗，定期复查2022年12月复查，我院超声胃镜见：距门齿23-26cm食管左前侧壁广基隆起，病变呈类圆形低回声，边界清楚，内部回声尚均匀，最大截面直径约2.81.7cm,与固有肌层浅层连续，内部未见明确血流信号。镜下诊断:食管上中段黏膜下肿物，起源于固有肌层，平滑肌瘤可能建议：定期复查。诊疗体会：医学这门自然科学，在呵护神奇而伟大的生命时，不断创造奇迹，而医生在纷繁复杂的临床资料面前，去粗取精、去伪存真的哲学思维，往往会带给我们意想不到的惊喜。该患者从初诊为“食管中上段鳞癌”、化疗两周期无好转，到修正诊断为“食管上中段平滑肌瘤”，迄今为止已2年6个月的就医路，目前无任何不适症状，我们继续观察食管上段粘膜下肿物的变化，以规划其治疗策略。患者每次复查，神采奕奕，喜笑颜开，浓密银发和铿锵有力的话语似乎是其健康的标配，回归家庭和社会的喜悦，让生命再次绽放精彩，显得如此珍贵！

从一位心脏病患者意外发现胃恶性肿瘤，到医生非常规医疗思考喜获治愈，又一次发自内心的激动！今天与大家分享一份精心诊治的成功病例。一、病例摘要：2022年11月收治了一例特殊的胃部肿瘤患者，男性，55岁，高血压20年，有心脏病史。1个月前因冠状动脉狭窄于当地医院行心脏支架植入，术后1小时出现大量呕血，伴失血性休克，经积极抢救转危为安。5天后胃镜检查，提示胃癌可能。2022-10-14胃镜诊断：胃癌可能胃镜：延贲门下方至胃体上部后壁侧可见巨大菜花样隆起物，表面溃烂，触及易出血（抗凝治疗中不宜活检，无病理结果）11月8日就诊于我院，查多项肿瘤标记物增高：CEA20.72ug/L，CA19-9433.56u/ml，CA242322.70U/mL，CA5084.56U/ml。腹部增强CT诊断：胃癌cT4aN+M0CT：胃体小弯侧壁增厚，局部见不规则肿块突入腔内，最厚处约2.8cm，增强后呈不均匀强化，胃壁浆膜面不光整，与胰腺分界欠清，贲门周可见多枚稍大淋巴结，短径约0.8cm二、该患者特点为：1、高血压病史20年，合并严重冠心病，心脏支架植入后，抗凝治疗中；2、1月内有大量呕血、失血性休克史；3、意外发现胃内占位性病变，因抗凝治疗近期无法获得病理；4、结合化验、影像学，初步诊断为局部进展期胃癌可能（贲门部癌）5、不宜手术切除，药物治疗为首选方法；6、胃部恶性肿瘤有再次出血而危及生命的风险；三、令医生忐忑的心路历程：1、对病理诊断欠缺、病情复杂的胃部肿瘤，经验性药物治疗可能面临疗效不确定和诱发再次大出血危及生命的可能性，在精准医疗和规范治疗时代，这将有引发医疗纠纷的风险。2、生命优先，医者仁心，挑战才有希望！面对年仅50多岁的患者，同时罹患心脏病和胃癌，经历了失血性休克后，饱尝雪上加霜之痛，我们强烈感受到患者和家属对生命的渴望和对医生的期盼。3、医者情怀的驱动，我们经过认真讨论，仔细阅读检查结果，详细分析病情，充分评估获益和风险，在方案的制定、剂量的调整、给药方式选择、不良反应应对等方面周密规划，并与家属充分沟通，在其理解、信任和配合下，化疗和免疫治疗如期进行。四、治疗结果：幸运的是，与肿瘤博弈的第一回合旗开得胜。2023-5-3复查胃镜（治疗6个月）：病变明显好转胃镜：贲门后壁见溃疡，呈瘢痕样改变，基底凹陷，周边增厚，可见再生上皮覆盖。活检病理：未见癌细胞病理：(贲门活检）慢性炎伴糜烂，间质疏松水肿，肠化（+）2023-8-5复查腹部增强CT：胃壁病灶明显缩小CT：胃体小弯侧近贲门处壁稍厚，黏膜面不光整，增强后呈不均匀强化，胃壁浆膜面不光整，贲门周可见多枚稍大淋巴结，短径约0.4cm2023-8-10全身PET-CT检查：未见异常FDG摄取，达到临床完全缓解。PET-CT：胃充盈可，胃体小弯倒近贲门处局部壁略增厚，最厚处约0.8cm，未见异常FDG摄取增高，贲门周可见多发小淋巴结影，较大者约0.40.5cm，未见异常FDG摄取。迄今为止，近一年的治疗结束，无不良反应，生活质量良好，达到临床治愈，目前进入定期随访。五、感悟和体会：传统理念认为，手术是治愈局限性胃癌的唯一方法，然而临床病情错综复杂，尤其合并严重心脏疾病手术禁忌者，病理诊断是指导治疗的重要依据，而药物治疗则为首选的治疗手段。近年来免疫靶向治疗在胃癌带来突破性进展，药物治愈的病例屡见不鲜。本例患者有胃壁巨大肿物和近期病灶大出血史，病理不详，虽然化疗联合免疫治疗达到临床治愈，但其背后的机制尚不清楚，有待探索。该患者顺利治疗并且意外治愈，得益于医学的进步、医生的学习和医患的共同努力，整个过程收获了经验和感悟，包括治疗方案的缜密思考、全程管理和医患沟通，其中倾注了暖暖的医者情怀，也离不开患者和家属的信任、理解和配合，在此深表感谢，并祝福患者康复！感谢赵健医生和消化科全体医护的辛勤付出！

食管是食物通过的管状器官，当食管癌性病变浸润食管壁全层并穿透食管壁时，可能导致食管穿孔，并发食管瘘，由于穿孔部位不同，可导致食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管心包瘘，食管大血管瘘等，在进食、进水时食物可流向食管外而继发周围软组织感染，从而出现发热、咳嗽、胸痛、败血症、营养不良等，严重者危及生命。因此强调重视食管癌治疗，及时诊治食管瘘对改善结局至关重要。这里分享一例食管纵隔瘘并发败血症及时救治好转的病例：男性，62岁，食管中段鳞癌放疗后2年，局部复发、进食哽咽、食管支架置入后4天，间断高热2周余，伴咳嗽、咳痰、胸痛、乏力、纳差，于2023年7月18日就诊于我院。入院当晚发热39度，伴咳嗽、胸痛、少许黄痰，给予感染相关血检，并积极抗感染、对症支持治疗。以下为检查检验结果和病情经过：入院前：2023年6月27日:胃镜镜检所见：距门站25-33cn可见不规则肿物生长，表面溃烂深凹陷，覆黄苔，病变致食管狭窄。鼻胃镜下留置食管支架。2023年7月1日出现高热，伴咳嗽、胸痛，症状逐渐加重。2023年7月16日胸部增强CT：食管癌放疗后改变，食管壁弥漫性增厚伴外侵，胸中段食管支架置入后改变，左锁区及纵膈内多发转移淋巴结，双側胸水，心包少量积液。入院后：2023年7月19日化验，提示严重细菌感染：白细胞(WBC)6.97x10^9/L中性粒细胞比率(NEUT%)95.3%降钙素原测定(PCT)54.92ng/ml（<0.1时无感染不使用抗生素）C反应蛋白(CRP)140.86mg/L（<10）血清淀粉酶蛋白(SAA)350.0mg/L（0--10）2023年7月21日:内镜下营养管置入2023年7月22日血培养：咽颊炎链球菌（++++）诊断：败血症换用敏感抗生素利奈唑胺，体温渐降至正常，未再发热，咳嗽、胸痛好转，精神食欲好转，咳痰消失，8月1日复查炎性指标明显好转。目前继续抗感染治疗中。下面谈谈对该患者的诊治体会：晚期肿瘤是慢性进行性疾病，需要全程、全方位规划管理，病情进展需要全面综合评估，制定合理治疗计划，积极预防和正确处理并发症，并加强患教，使患者和家属积极配合支持，避免延误诊治，医患共同努力将可改善结局。1、细节决定成败，明确诊断是前提：患者食管中段鳞癌放疗后2年，局部复发，食管支架置入后21天，间断高热17天，伴咳嗽、胸痛、咳痰，经详细询问病史，仔细阅读CT检查结果，结合症状、体征和化验检查，诊断为食管中段鳞癌、T4bN3M0IVa期，并发食管纵隔瘘、纵隔感染、肺部感染、败血症。2、治疗抓重点，明确轻重缓急：当务之急积极控制感染，选择敏感抗生素，足量、足疗程，并置入鼻十二指肠营养管，肠内营养支持治疗。患者体温降至正常，精神食欲好转，炎性指标明显改善10天，感染控制。3、规划治疗策略，部署全程管理：肿瘤进展是出现并发症的根源，近年来晚期食管鳞癌药物治疗疗效卓越。该患者得以感染控制、营养改善、体能恢复，或可有机会接受抗肿瘤治疗，实现延长生存、改善生活质量的目的。期望治疗计划如愿实施，祝患者早日康复！

最近北医三院肿瘤内科医生引发热议，肿瘤治疗中超指南、超规范用药话题，终于4月27日国家卫健委新闻发布会，赫捷院士给予权威回应。他指出，医学的发展是个探索的科学，不断有新的指南、规范或标准的更新，而癌症患者病情复杂，个体差异明显，基于目前有限的医学证据所制定的诊疗规范和标准，难以跟得上医学的发展，药品适应症或写入指南的治疗方案很可能滞后。因此，有较充分的临床证据，给患者一些超适应症或超指南用药，是为了探索它的治疗效果，而事实上也有很多的药物，超出了适应证以后也有效。 读到这里，我按耐不住激动的心情，迫不及待献上一份3年前诊治的晚期肿瘤，超适应症用药获得奇效的实例与大家分享，相信会大饱眼福！ 56岁男性，腹腔肿物破裂急诊剖腹探查术后1年半，腹部憋胀半年，2018年5月来我院。当地医院病理未见肿瘤细胞。我院腹部增强CT见腹盆腔多发巨大囊实性肿物。因穿刺有肿物破裂大出血风险，且病情重，连续两天夜间出现低血糖，我该如何抉择？ 综合病史、CT及目前较重的病情，遂果断予以探索性抗血管靶向药阿帕替尼治疗。 正当我谨小慎微、忐忑不安医治患者，而且仅用1/4标准剂量的阿帕替尼（125mg/日口服）时，显效了，一天、两天、三天……，患者腹胀减轻。 此刻期待的我院会诊病理回报，为“胃肠间质瘤，CD117（+），Dog1（+）”，因经济困难，未行基因检测。 新的问题又来了，病理结果提示，标准治疗方案是伊马替尼，我该如何决策？是更换为标准方案？还是继续抗血管探索治疗？用药的疗效告诉我，继续原方案尝试治疗，就这样一试就试了10个月，结果惊艳出乎意料。我们一起来欣赏吧！（有图有真相） 胃肠间质瘤术复发 阿帕替尼治疗效果图 治疗前2018-5-11 CT见下图 治疗1个月 2018-6-21CT见下图 治疗5个月 2018-10-9 CT见下图 治疗10个月2019-3-11 CT见下图 治疗不同时段体重变化体表特征图 这例患者的医治过程，带给我很大的启发。肿瘤个体差异大，在我们规范治疗的框架下，必要的个体化的、探索性的智慧治疗尤为重要，而这种探索是建立在有缜密的临床证据的前提下实施的。 愿我们在肿瘤研究成果势不可挡的今天，更好更早更科学地应用于患者，使患者受益。

随着人类寿命的延长，恶性肿瘤的发病率逐渐上升，已成为严重威胁人类健康的第一大杀手。近年来靶向免疫治疗的发展大大推动了肿瘤治疗的进步，使晚期肿瘤的预后有了突破性飞跃，部分患者治愈的惊人疗效也再次颠覆了肿瘤医生的传统治疗理念。 为患者提供最佳治疗手段，是肿瘤医生的理想化抉择。基于肿瘤的特殊性、复杂性和易变性，在围剿肿瘤的战斗中，医生酷似一个战略家，需要将精准治疗的意识和理念贯穿在全程管理中，做到多种治疗手段的合理布局、规划策略，把握肿瘤变化的脉搏，去精准认知、精准决策和精准监测。 今天我们来谈谈肿瘤的精准认知 精准认知是肿瘤治疗的前提和基础，是决策方向的关键，也是全程管理慢慢路的第一步。肿瘤是自体细胞变异而形成异常增生的肿块，并具有浸润性生长和转移的特征，进而损伤机体组织器官结构和功能，危害患者的身心健康，因此，精准认知包括肿瘤的特性、患者机能及心理状态三方面内容。 1）首先精准认知肿瘤。明确肿瘤诊断，不仅仅局限于活体组织或体液的显微镜下肿瘤细胞分类，以及彩超、CT、核磁，甚至PET-CT显示的肿瘤大小、部位，还需要明确肿瘤分子病理、甚至基因检测，以确定肿瘤分期、分型、分子特性，从而获得肿瘤生物学特性的信息，分析判断肿瘤的恶性程度、发展趋势、预后、治疗转归、敏感药物等。 2）认知肿瘤患者的基础疾病和体能状态。结合患者的年龄、心肺肝肾等重要脏器功能、营养状况和变化程度以及体力，初步判断肿瘤发病时间、进展速度和对治疗措施的耐受性，这些信息是制定治疗目标、确定治疗手段的种类、强度以及实施时机的重要依据。 3）认知患者心理状态和家庭、社会支持。几十年的肿瘤内科医生经历，深刻体会到，比肿瘤更可怕的是肿瘤患者的心理阴影对患者的伤害，那种恐惧、焦虑、自卑、无助，甚至绝望一度困扰着患者的精神世界，而走出阴影的关键是对医疗结果的期望以及家庭温暖和社会支持。传播日益进步的肿瘤防控知识和肿瘤慢性病管理理念，耐心细致、因材施教地鼓励患者以积极的心态正确治疗，是医生必备功课。 2018年诺贝尔生理学或医学奖授予了美国和日本两位免疫学家以来，免疫治疗为肿瘤治疗开辟了新天地，药物治愈癌症成为现实，也带给我们肿瘤医生和患者希望和信心。近日我团队经手治愈的晚期胃癌一例，也见证了免疫治疗的奇迹，与大家分享如下。 病例1: 64岁 男性 胃镜、腹部CT检查，诊断为胃腺癌、胃周、腹膜后淋巴结转移 治疗前：腹部增强CT，胃壁大弯侧增厚，胃周、腹膜后淋巴结增大（2020-07-15 见下图） 治疗后：腹部增强CT淋巴结缩小（2021-01-16 见下图） 治疗后：PET-CT （2021-02-23 见下图） 治疗前：胃镜 胃体大弯侧巨大溃疡性病变 活检病理 腺癌 （2020-2-21 见下图） 治疗后：胃镜 胃体大弯侧未见明显占位（2021-03-22 见下图）

当查出食管癌，怎么知道分期早晚呢？ 出门诊时常常会有患者拿着胃镜检查报告咨询：“医生，我的食管癌是早期还是晚期？该怎么治疗呢？” 其实，根据患者的症状和胃镜结果，医生会初步判断分期，但准确回答这个问题还为时过早，而必要的分期检查结果出来之前，选择某种治疗方法也是不合适的。 今天我们就来详细谈谈食管癌的分期。 1、为什么要进行食管癌分期？ 食管癌是恶性度高、易于转移的疾病，因此我们需要准确判断肿瘤的部位、大小和转移情况，并进行分期。初始分期是整个治疗策略制定的前提和基础，只有非常准确的分期检查，才能给患者最恰当的治疗选择。分期不同，治疗方式不同，预后不同。一般早期内镜下治疗，中晚期手术切除、放疗、化疗、免疫、靶向治疗等。 2、食管癌分几期？ 临床分期cTNM，是在术前，没有癌症组织学数据时，通过影像学完成的。 食管癌是起源于食管粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，癌细胞在局部增生形成肿块，并向食管壁深层浸润，甚至穿透食管壁侵及周围组织器官。肿瘤也可转移到区域淋巴结，或转移到远处器官。食管壁从内向外分为粘膜层、粘膜下层、固有肌层和外膜，根据肿瘤侵犯深度分期称T分期；肿瘤区域淋巴结转移数目分期为N分期；有无远处器官转移分期为M分期；因此又称TNM分期。 通常的临床分期cTNM，是指在术前，没有癌症组织学数据时，通过影像学检查完成的分期。 T分期为T1～T4： T1：肿瘤侵犯粘膜层、粘膜下层（又分为T1a和T1b）；T2:肿瘤侵犯固有肌层；T3:肿瘤侵犯食管外膜；T4:肿瘤侵犯食管邻近组织器官（又分为T4a和T4b）； N分期为N0～N3： N0:无区域淋巴结转移；N1: 1～2枚区域淋巴结转移；N2: 3～6枚区域淋巴结转；N3: 大于/等于7枚区域淋巴结转移； M分期为M0、M1: M0:无远处转移； M1:有远处转移； 3、如何进行食管癌分期？ 当胃镜检查确定食管癌部位、大小，并获取活检病理诊断后，还需进一步影像学检查进行分期，包括： 1、增强CT：根据食管厚度判断病变侵犯深度、大致判断食管是否外侵；判断颈部、胸腔、纵隔及腹腔淋巴结转移；判断肝、肺、骨、脑等转移； 2、EUS：临床T分期的最好手段，观察食管壁超声下的分层表现； 3、MRI：判断食管癌病变侵犯范围、与周围器官的关系及淋巴结检出优于CT； 4、PET-CT：在CT结构学的基础上增加了功能代谢学的指标，对N分期的判断好于单纯CT； 上述多种检查手段结合起来进行分期判断，医生会根据具体情况进行检查方法的取舍或补充。 通过以上对食管癌诊断分期的方法、目的及对治疗决策的指导意义，希望能消除您的疑问。

监测和随访： 1、病史和体检： 每3~6 个月 1 次,共 2 年,然后每 6 个月 1 次,总共 5 年。 2、CEA,每 3~6 个月 1 次,共 2 年,然后每 6 个 月 1 次,总共 5 年。 3、高危复发的患者 ，行胸/腹/盆腔 CT 检查,每 6-12 月 1 次(频率，共 5 年。 4、1年内进行结肠镜检查 ，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后 3-6 个月检查： （1）若发现进展期腺瘤（,绒毛状腺瘤,直径大于 1cm,或有高级别不典型增生），需在 1 年内复查 （2）若未发现进展期腺瘤 ，则 3 年内复查,然后每 5 年一次 。 5、PET-CT 扫描不作常规推荐。 生活方式和健康咨询 ： 1、终身保持健康的体重 2、采取积极锻炼的生活方式(一周中的大多数时间每天均有 30 分钟中等强度的力活动)。体力活动推荐应该根据治疗后遗症来做相应的调节(如:造口术,神经毒性)。 3、制定合理的饮食计划,强调多吃植物类食物。 4、限制酒精饮料。 5、戒烟应该根据患者的具体情况而定

化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，也会对正常组织产生伤害，因此，有很多患者对打化疗有很多顾虑。这就需要有专业的医生，在化疗期间帮助患者做好饮食调理，使患者顺利地度过不良反应期，完成必需的化疗周期，以达到化疗的最佳功效。主要有以下几方面需要注意： ①适当增加营养摄入，补充高蛋白质食品； ②多吃维生素含量较高的蔬菜、水果； ③食欲不振或恶心、呕吐时，可增加开胃食品，如山楂、萝卜等的摄入； ④注意少食多餐，进食易消化的食物； ⑤经常更换食谱，改善烹调方法，做到色香味俱全； ⑥难以进食者应给予肠营养或静脉营养支持； ⑦化疗期间应保持良好的生活环境，劳逸结合。

　　结直肠癌做为国内目前最常见的肿瘤之一，近些年呈逐年上升趋势，手术治疗仍然是唯一的治愈手段，但是半数患者都面临复发转移的问题，手术之后到底需要做哪些事情才能降低复发转移风险，促进病人康复和做好随访复查等，在此北京大学肿瘤医院消化内科王晰程大夫来详细解答。 结直肠癌辅助治疗 　　结直肠癌术后辅助治疗包括辅助化疗和辅助放疗。辅助治疗的最终目的在于消灭残存的微小转移病灶，降低肿瘤复发和转移的机会，提高治愈率。 　　辅助化疗：手术是治疗Ⅰ- Ⅲ期结直肠癌唯一的根治方法，但依旧有35%-50%的患者在接受根治性手术后出现肿瘤复发。大量临床研究结果证实根治性手术后给与5-氟尿嘧啶单药联合增敏剂亚叶酸钙辅助化疗可降低结肠癌早期复发风险约40%，提高总生存率7%左右。同时研究也证实口服氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨）与静脉5-氟尿嘧啶等效，由于口服药物的方便给药方式和良好的耐受性，故卡培他滨在临床应用中越来越广泛。在单药氟尿嘧啶类药物治疗基础上，联合奥沙利铂的两药化疗可将总生存率进一步提高3.0%。因此，结肠癌根治性手术之后的辅助化疗可有效降低复发率，并延长患者总生存期。但并非全部结肠癌患者根治术后均需接受辅助化疗。Ⅰ期结肠癌肿瘤分期早，治愈率高，单纯接受根治性手术患者5年生存率超过90%，因此不推荐辅助化疗；Ⅳ期结肠癌除外少部分合并可切除肝和/或肺转移，约85%的患者失去接受根治性手术的机会，该群体接受的属姑息化疗范畴，不符合辅助化疗定义。故辅助化疗的适应证仅限于Ⅱ期与Ⅲ期结肠癌患者。全部Ⅲ期结肠癌患者均推荐接受辅助化疗。Ⅱ期结肠癌患者是否接受辅助化疗存在一定争议，目前推荐依据是否合并高危复发风险因素将Ⅱ期结肠癌分为两类：高危Ⅱ期与非高危Ⅱ期，合并高危因素的Ⅱ期结肠癌推荐辅助化疗，未合并高危因素的Ⅱ期结肠癌建议观察随访，或给与单药氟尿嘧啶类药物，包括5-氟尿嘧啶单药联合亚叶酸钙或卡培他滨辅助化疗。根据我国卫生与计划生育委员会《结直肠癌诊疗规范》，高危因素包括：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、TNM分期中T4分期、侵犯血管和/或淋巴管、术前合并肠梗阻和/或肠穿孔、手术切除标本检出淋巴结不足（少于12枚）；被国际上普遍认可的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中，Ⅱ期结肠癌高危因素还包括肿瘤侵犯神经、肿瘤切缘阳性、可疑阳性或切缘过于接近肿瘤。 　　辅助放疗：在结肠癌中，除非明确的肿瘤侵犯局部脏器，术后一般不进行放射治疗。而对于直肠癌，因为即使是根治性的手术，局部复发率仍可高达20~30%。尤其是对于中下段的直肠癌，肿瘤通常位于腹膜反折以下，由于直肠的解剖结构的特殊性，放疗已成为围手术期综合治疗的一个重要环节。因此目前NCCN指南推荐如果术后病理分期为T3以上或淋巴结转移（+）均应考虑给予辅助放疗。尽管多数直肠癌辅助放疗的临床研究显示放疗未明显延长患者的生存时间，但是可明显降低局部复发风险至5~7%。故若无明显放疗禁忌或患者明确拒绝，对于II期和III的直肠癌均应给予原发灶的放疗。此外，随着医学影像学的迅速发展，盆腔增强MRI和直肠腔内超声可以越来越精准地进行术前分期，因此对于术前诊断T3/T4或N+的直肠癌，当前国际指南更主张进行术前的新辅助放疗。但是由于我国因医疗水平参差不齐和文化差异，全面推广中低位直肠癌的术前新辅助放疗尚需时日。 　　微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）与DNA错配修复（mismatchrepair，MMR）：对于II期结直肠癌，MSI、MMR状态被发现与结直肠癌预后相关，高度微卫星不稳定性（MSI-H）和/或错配修复缺失（d-MMR）的患者预后较好，被认为无法从5-FU单药辅助化疗中获益，但目前证据表明，奥沙利铂与5-FU联合辅助化疗的获益未受到MSI与MMR状态的影响。故NCCN指南建议全部Ⅱ期结直肠癌患者，均需检测肿瘤组织标本的MSI或MMR状态，如为MSI-H或dMMR，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。我国卫生与计划生育委员会《结直肠癌诊疗规范》考虑MSI与MMR检测尚未能在国内普及，因此推荐有条件者建议检测组织标本的MMR或MSI状态，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 　　辅助治疗注意事项：辅助化疗开始的时间并无明确规定，原则上在患者体力状况能够耐受的情况下即可开始，多在根治性手术后4-8周；整个辅助治疗时限通常不超过6个月。对于年龄>70岁的老年结肠癌患者和其他伴随疾病比较复杂的患者应在专科医师的指导和严密监测下给予联合化疗、单药氟尿嘧啶类药物化疗或定期随访。目前对于高危II期和III期的结直肠癌患者不推荐用使用伊立替康（irinotecan，CPT-11）、分子靶向药物贝伐珠单抗（bevacizumab）与西妥昔单抗（cetuximab）作为辅助治疗。此外，中低位直肠癌若术前未行放疗还应择期行局部放疗，原则上在辅助放疗应在术后3个月内开始进行。放疗时可考虑同时给予口服卡培他滨和5-Fu增敏。 　　整体上，辅助治疗被证实可降低结直肠癌局部复发和远处转移风险，延长总生存期。但对于每一个个体患者还应在多学科团队指导下，全面评估患者接受辅助放化疗的获益与风险后，设计合理的综合治理方案。 结直肠癌的康复 　　结直肠癌患者术后的康复主要包括生理康复和心理康复。 　　生理方面：由于患者的消化道解剖结构发生了永久性的改变，进食和排便习惯都会出现显著变化。例如，术后6个月内易出现粘连性肠梗阻，所以通常饮食尽量选择营养均衡易消化的食物为主。此外，由于部分大肠切除，很多病人出现排便变稀和次数增多，同时由于肠道蠕动功能尚未完全恢复，也有患者会出现腹泻与便秘交替的现象。绝大多数患者饮食和排便习惯会在一年内恢复基本正常。另外还有一部分患者可能根据病情需要，在腹部进行了临时或永久性造口，造口袋的更换和造口常规护理都是术后顺利康复的重要环节。患者及家属应在专业的造口师的指导下学习如果进行造口袋更换、造口以和造口周围皮肤的护理以及观察排气和排便情况。术后进行辅助放化疗的患者在治疗期间还应注意相关的消化道反应。如果治疗过程中，出现明显的体重下降，食欲不振乏力或严重腹泻时应暂缓治疗，及时和肿瘤科医师沟通调整治疗方案和剂量，以及加强支持治疗。 　　心理方面：当患者得知身患恶性肿瘤时，心理所受的打击是巨大的，有可能出现烦躁、焦虑、失眠、抑郁、沮丧等各种不良情绪。除了家人给予的支持和鼓励外，适时地请专业人士进行心理咨询和心理疏导也是十分必要的。心理医生通过咨询、物理或药物手段可帮助患者正确地宣泄自己的不良情绪，有助于增加患者对治愈疾病的信心，也有利于配合医生更积极地进行抗肿瘤治疗。尤其我们应关注因为病情需要未能保留肛门功能的患者。人工肛门（造口）对患者的精神和术后的正常生活都会产生巨大影响。亲朋好友的理解和支持，心理医师的专业服务，医护人员的正确引导都有益于缓解患者因造口所带来的尴尬和自卑的阴影。在此基础之上，病友的互助会和适时交流也会舒缓患者精神压力和负面情绪。最后，正确引导患者术后的生活习惯也是帮助患者身心康复不可缺少的一个重要环节。这包括：戒烟，控制体重，适度的锻炼，饮食结构的改变（减少红肉和精加工肉类的摄入，增加蔬菜、水果、鱼类和白肉的摄入）等等。 结直肠癌的随访 　　多个大规模的临床研究荟萃显示在根治性手术后，80%的复发转移是在术后3年内发生的，95%的复发转移是在术后5年内出现。因此，定期规范的术后随访有助于及时发现复发转移病灶，为再次手术根治或长期带瘤生存提供可能。 　　目前根据NCCN指南推荐，术后I期的结直肠癌患者应在术后1年和3年分别复查肠镜，然后每5年进行肠镜复查。如果例行检查中发现腺瘤（如绒毛样息肉，息肉大于1CM或高级别不典型增生时）均应1年后复查。II期和III期的患者通常应在术后4-6周时复查胸CT和腹盆腔增强CT或MRI及CEA。然后在术后2年内每3-6个月重复以上检查。术后第3年到第5年上述检查可以每半年左右完成一次。5年后每年应重复相应检查。肠镜检查频率可参照I期患者的随访要求。但应特别注意，若患者在术前因为肠梗阻或其他原因未完成完整肠镜检查，如无特别情况均应在术后6个月左右进行肠镜检查。 　　此外，根据已有的循证医学证据，尚不支持应用PET-CT作为术后常规的定期影像学检查的手段。但是，若患者术后复查CEA水平持续进行性升高且增强CT和/或MRI无阳性发现时，可考虑行PET-CT寻找复发转移灶。或当出现复发或转移病灶时，需要帮助判断病灶是否孤立，是否有行再次手术根治可能时，可考虑行PET-CT检查帮助病情的整体情况。

结肠息肉（Colon polyps） 结肠是消化道的最后一部分，处理废物、形成并排出粪便。结肠的里面可能出现不正常的生长，或为良性，或为恶性（癌）。良性的生长叫做息肉或者腺瘤。息肉如果不及时发现，大多会进展为癌。 结肠息肉通常不会引起症状，所以有息肉的人毫无知觉，直到结肠镜检查或其他检查的时候发现。如果息肉还没发展到癌就给予切除，很多肠癌可以得到预防。治疗消化系统疾病（包括肠息肉和肠癌）的专业医生叫做胃肠科医生。因为肠癌是发达国家排名第二的致死肿瘤，所以对人群进行筛查，早期发现肠息肉或肠癌非常重要。 危险因素 1、肠息肉或肠癌的家族史 2、少动、高脂饮食与肠癌发病风险增高有关 3、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病） 4、德系犹太人（东欧裔）比其他民族患肠癌风险高 治疗 肠镜检查时就可以切除息肉（是一项门诊检查，采用带光源的软管经肛门插入直肠，进入结肠，医生可以充分观察结肠内面，检查有无异常、息肉、或肿瘤病变）。切下来的息肉送去做病理检查，看看息肉里面有没有癌细胞。如果发现癌细胞，医生会根据肠癌的范围、是否扩散制定治疗计划。肠镜切除息肉可能就足够了。否则，肠癌的治疗常常需要手术。术后可能需要化疗。 预防 从50岁起（如有危险因素可更早）开始做结肠镜，是唯一可以发现大多数息肉的方法。乙状结肠镜只检查左半结肠的最后一段，不是检查息肉或肠癌的完整检查。息肉只有在引起出血的时候才可以通过粪便潜血检查发现。 1、摄入低脂、富含纤维素、水果、蔬菜的饮食 2、规律锻炼 3、不要抽烟 4、保持健康的体重